湖南省桃源县湖南省科辉墙材有限公司

2018“10·13”蒸压釜釜盖冲脱较大事故调查报告

2018年10月13日5时22分许，位于湖南省常德市桃源县陬市镇桃源县高新区陬市工业园的湖南省科辉墙材有限公司一分厂发生一起蒸压釜釜盖冲脱事故，造成3人死亡，1人受伤。

依据《特种设备安全法》《安全生产法》《特种设备安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规规章的规定，经与省直有关部门和常德市人民政府协商，并报告省人民政府和省安全生产委员会，原省质监局会同省监察委、省公安厅、原省安监局、省总工会、常德市人民政府组成桃源湖南省科辉墙材有限公司2018“10·13”蒸压釜釜盖冲脱较大事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依照《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）的规定，通过现场勘察、资料审查、调查取证、模拟试验、综合分析和技术论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改建议。

一、事故概述

（一）事故发生时间：2018年10月13日5时22分许。

（二）事故发生单位：湖南省科辉墙材有限公司。

（三）事故发生地点：湖南省常德市桃源县陬市镇桃源县陬市工业园湖南省科辉墙材有限公司一分厂锅炉蒸养车间内。

（四）事故类别：压力容器爆炸。

（五）事故伤亡人数：死亡3人，受伤1人。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

湖南省科辉墙材有限公司（以下简称科辉公司）成立于2006年10月10日，统一社会信用代码914307257923982396，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），位于常德市桃源县陬市镇东林村九组，是一家从事粉煤灰、煤矸石等固体废弃物综合回收利用，生产再生环保墙体材料的省级高新技术企业，主要产品有多孔砖、空心砖、复合保温砌块砖、加气砌块砖等。法定代表人为王同贵，科辉公司总经理为敖治平。法定代表人王同贵兼任公司副总经理，分管公司采购、财务等工作。常务副总经理为黄智慧，主持公司全面工作兼主管安全、环保、销售等工作。副总经理刘兰武主管公司生产但不主管安全生产。目前，科辉公司共有5个分厂，共有员工400人，总资产近2亿元。科辉公司一分厂成立于2006年10月，总投资6000万元，与公司总部在一块，占地面积6.6万平方米，有员工55人，主要生产加气砌块砖，主要生产工艺过程是：将锅炉产生的饱和蒸汽送进蒸压釜，利用蒸汽温度对釜内墙体材料进行蒸压养护，在釜内完成CaO-SiO₂-H₂O的水热反应。

（二）事故发生单位相关特种设备情况

1、锅炉。科辉公司一分厂有蒸汽锅炉1台，型号为SZL8-1.6-AⅡ型，产品编号为11-A1-031，使用登记证编号为锅湘JE0117，额定出口压力为1.6MPa，额定出口温度为204.3℃，额定蒸发量为8t/h。锅炉的两只安全阀均在有效期内，整定压力分别为1.25 MPa和1.3MPa。锅炉制造、安装单位均为常德市林宏锅炉有限公司，有锅炉安装监督检验报告，但未见锅炉安装竣工资料。2018年8月1日湖南省特种设备检验检测研究院常德分院（以下简称常德分院）对该锅炉进行了定期检验，检验结论为“符合要求”。

2、分汽缸。科辉公司一分厂配汽房内有4台分汽缸（自东往西编号为01^#～04^#），无铭牌，未办理使用登记证，未进行年度检查和定期检验，分汽缸及进、出蒸汽管道上有5只压力表超过检定有效期限。

3、蒸压釜。科辉公司一分厂共有6台蒸压釜，自东往西内部编号分别为1^#～6^#，对应产品编号为07044、07042、07041、07043、08081、08082。

（1）出厂资料：6台蒸压釜均由湖北建星压力容器有限公司设计、制造，有产品质量证明书、竣工图、产品安全性能监督检验证书。

（2）安装资料：1^#、2^#、3^#、4^#蒸压釜于2007年8月，5^#、6^#蒸压釜于2009年1月经常德市特种设备检验检测所进行压力容器安装监督检验。6台蒸压釜均由湖北建星压力容器有限公司安装，有安装监督检验报告，但未见安装竣工资料。6台蒸压釜均办理了使用登记证。

（3）检验资料：6台蒸压釜均未进行年度检查，无年度检查报告。常德分院于2018年8月3日对6台蒸压釜进行定期检验，出具了编号为0000170的特种设备检验意见通知书。检验意见通知书提出如下三个问题：①6台蒸压釜未装设快开门安全联锁装置，应加装；②6台蒸压釜各有1只安全阀超期未校验，应经校验合格后方可投入使用；③6台蒸压釜保温层破损，应维修。并明确对检验发现的问题按下列要求进行处理：①被检设备存在不合格项，由使用单位对检验发现的问题进行逐条整改，并在整改期内对被检设备采取有效安全监护措施，整改结束后，将整改结果以书面形式返回（转送）常德分院。②整改期限为检验意见通知书签发日至2018年9月3日止，逾期未报送整改结果或未申请复检，常德分院依据相关检验规范出具检验结论为不符合要求的检验报告。常德分院于下达检验意见书当日，以微信方式将检验意见书报送给了桃源县食品药品工商质量监督管理局特种设备股股长胡迪。

桃源县食品药品工商质量监督管理局于2018年8月16日下达《特种设备安全监察指令书》，编号为桃食药工质监〔2018〕第26号。主要内容为：科辉公司6台蒸压釜未安装安全联锁装置，要求未安装安全联锁装置的蒸压釜禁止使用，联系有资质的厂家进行整改，整改期限为2018年9月3日前。

4、压力管道。科辉公司一分厂的压力管道均为蒸汽管道。未见蒸汽管道设计文件、安装竣工资料以及安装监督检验与定期检验报告。蒸汽管道均未办理使用登记。

（三）事故蒸压釜相关情况

2^#蒸压釜为事故蒸压釜，具体情况如下：

产品名称：蒸压釜     产品编号：07042

类别：Ⅰ类           图号：JXR1-0710-00

制造单位：湖北建星压力容器有限公司

制造许可证编号：TS2210074-2008

设计单位：湖北建星压力容器有限公司

设计批准书编号：SPR（A.D）021-2007

设计压力：1.4 MPa     最高工作压力：1.3 MPa

设计温度：197℃       工作温度：197℃

工作介质：饱和蒸汽及冷凝水  

腐蚀裕量：2mm   容积：100m³    重量：38128kg

釜盖装置：670.5kg   摆动装置：189kg

规格：内径Φ2000mm   壁厚：16mm    总长：32808mm

设计标准：GB150-1998《钢制压力容器》、JC720-1997《蒸压釜》、《压力容器安全技术监察规程》

制造标准：GB150-1998《钢制压力容器》、《压力容器安全技术监察规程》

现场组焊标准：JC720-1997《蒸压釜》、《压力容器安全技术监察规程》

制造完成日期：2007年04月29日

锅炉压力容器产品安全性能监督检验证书编号：4R200744

监督检验证书日期：2007年05月16日

监督检验机构：湖北省锅炉压力容器检验研究所

内部编号：2^#   使用登记证编号：容1LE湘JE1070

（四）安全联锁装置整改过程

1、安全联锁装置采购情况。2018年8月下旬，科辉公司管理人员王同贵通过网络渠道了解到郑州市春雨加气设备配件销售有限公司（以下简称春雨公司，统一社会信用代码91410182MA3X5TQK88（1-1）、法定代表人冯继业、经营蒸压釜及配件等）有安全联锁装置销售，随后联系春雨公司冯继业，2018年8月20日与春雨公司签订了6台蒸压釜安全联锁装置的购销合同。

购销合同标明，科辉公司采购的安全联锁装置为河南省新乡市启东工业有限公司（以下简称启东公司）的YKL-2型，共6套，每套包括1个控制箱、1个电接点压力表、执行器1、执行器2、报警灯1个、行程开关2个及连接电缆40米。YKL-2型安全联锁装置说明书标明：YKL-2型安全联锁装置包括1个控制箱、1个电接点压力表、执行器1、执行器2、执行器3、报警灯1个、行程开关2个及连接电缆若干米。由此可见，科辉公司采购的YKL-2型安全联锁装置缺执行器3。

2^#蒸压釜快开门安全联锁装置的产品编号为2018080162，产品型号为YKL-2型，工作电压12V，生产日期为2018年8月，制造单位为启东公司，未见产品合格证。

2、安全联锁装置质量情况。YKL-2型安全联锁装置制造单位为启东公司，该公司成立于1999年3月9日，注册地为河南省封丘县黄德镇辛庄村，统一社会信用代码为914107271733943355，法定代表人为刘俊生，经营范围为YKL压力容器快开门安全联锁保护装置等。

YKL-2型快开门安全联锁装置在科辉公司使用时存在该进销时不进销，该出销时不出销的问题。科辉公司、启东公司、春雨公司、事故调查组四方人员现场试验发现，执行器1、执行器2有没有进销或进销到没到位，没有信号反馈到控制箱，更没有声音报警警示，需要人来观察。YKL-2型快开门安全联锁装置使用不到半个月更换了3个执行器，表明该产品质量存在问题。

3、安全联锁装置安装情况。根据科辉公司与春雨公司的购销合同，安全联锁装置由春雨公司安排陈永飞（身份证号码：4101831987********）指导安装，实际安装时间为2018年8月27日至8月29日，科辉公司的安装人员为电焊工龙治华和电工王刚。整个安装工程无施工过程记录，也无安全联锁装置的调试记录、验收记录。

科辉公司完成安全联锁装置的安装后，未通知常德分院检验人员确认整改情况，也未将整改结果以书面形式传送常德分院。常德分院未出具结论为“符合要求”的检验报告，科辉公司便将6台蒸压釜投入使用。

4、安全联锁装置使用情况。科辉公司没有针对新安装的安全联锁装置制定操作规程和管理制度，没有组织蒸压釜操作人员进行系统培训。

安全联锁装置的控制箱集中安装在6^#釜进料端墙边，该位置距离配汽房较远，操作工在配汽房作业时无法观察到控制箱上的灯光指示及灯光报警信号。

操作人员反映蒸压釜使用过程中部分安全联锁装置存在故障，釜门关闭到位蒸压釜进汽后安全销不进销，蒸压釜完全泄压后安全销不出销。科辉公司电工王刚将上述情况反映给春雨公司陈永飞，通过陈永飞再反映给启东公司的技术人员刘勤宇（身份证号码：4107271990********），刘勤宇于2018年9月15日给科辉公司王同贵免费邮寄了4套新的执行器内件，科辉公司的电工王刚用其中的3套更换了存在故障的3套执行器内件。

（五）现场勘察与模拟试验情况

1、现场勘察。出料端执行器2在蒸压釜釜体上，外壳完好无损，安全销伸出长度约35mm，即处于未动作状态，油漆完好，无擦伤痕迹。釜盖上的定位板及定位孔未受损，无变形。

2、控制箱、执行器的现场模拟试验。启东公司、春雨公司、科辉公司和事故调查组四方人员在场，对控制箱和事故执行器进行了现场模拟试验。试验结果如下：

（1）当用新的执行器替代事故设备上的执行器1和执行器2时，各功能完好，说明控制箱及连接执行器1和执行器2的线路完好。

（2）当控制箱与事故设备执行器2连接时，执行器2安全销不出销，同时控制箱发出“嗡嗡”的声音，持续不断，说明执行器2不动作。

3、执行器2解体检查情况：

（1）电机与外壳最大位移4mm，电机刷架产生偏移，电机输出电压3.76V，用完好的执行器测试正常输出电压11.8V，说明事故设备执行器2电机已损坏。

（2）减速箱齿轮有一个齿脱落，表明减速箱已损坏。

（3）电路板工作时输出电压0.72V，电路板空载时输出电压11.87V，同时控制箱发出“嗡嗡”的声音，持续不断，表明电路板已损坏。

（六）事故设备及现场环境勘察

1、出料场钢导轨端部支架损毁，出料端釜盖下部碰凹，3个啮合齿变形。

2、进料场钢导轨端部支架完全损毁，钢导轨损毁长约5米。

3、釜体上有1个安全阀完好无损，安全阀排放口无气流冲刷痕迹，安全阀未起跳。执行器2外壳完好无损，安全销伸出长度约35mm，即处于未动作状态，油漆完好，无擦伤痕迹。所有支座均在支座与垫板角焊缝连接处撕脱。进料端釜盖向釜内碰凹，啮合齿端部平齐，完全啮合。其他部件均损毁，散落在事故现场。

4、固定支座地脚螺栓共4个，直径20mm，齐根剪断。固定支座垫板与釜体连接角焊缝采用断续焊，角焊缝最长205mm，间距最长180 mm。固定支座与垫板连接角焊缝采用断续焊，端板连接采用连续角焊缝，角焊缝最长160mm，间距最长585 mm（JB/T4712-1992《鞍式支座》第7.2条规定：鞍座本体的焊接，均为双面连续角接，鞍座与容器圆筒焊接采用连续焊，焊缝腰高取较薄板厚度的0.5～0.7倍，且不小于5mm）。竣工图上固定支座与活动支座位置标错。

5、2018年10月31日事故调查组人员前往湖北建星压力容器有限公司调查。调查发现：该公司大部分厂房已被拆除，剩下的少部分厂房已作为物流公司的仓库，经与该公司在厂区留守的一名负责办理抚恤金、重症医疗的财务人员电话联系，了解到该公司早在2013年就已经停产，压力容器制造许可证于2016年到有效期后未申请换证。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年10月13日凌晨3时50分左右，2^#蒸压釜完成釜内物料进料，操作人员谭建平和龙宏岗共同操作，先后关闭蒸压釜进料端和出料端釜门。随后给釜门密封圈加压，对蒸压釜抽真空。抽完真空后，先从6^#蒸压釜倒气，倒气结束改由01^#分汽缸送汽，继续升压。4时53分左右，蒸压釜压力达到工艺规定的恒温保压压力1.05MPa，龙宏岗通知锅炉房停汽。锅炉工皮祖伍随后马上压火停炉。5时22分左右，蒸养车间发出一声巨响，2^#蒸压釜出料端釜盖连同摆动装置向北飞出40m，损坏出料场钢结构厂房，釜体连同进料端釜盖向南飞出119m，冲过两面厂房墙后冲垮厂区内二层员工宿舍楼东头的上下各两间房屋和厂区围墙外一间民房，止于挡土墙。事故导致3人死亡，1人受伤。

（二）事故应急救援及善后处置情况

2018年10月13日5时50分许，桃源县政府接到事故报告后，县政府相关领导立即组织县安监局、食药工商质监局、公安局、高新区管委会、消防大队等相关部门赶赴现场开展救援。

事故发生后，正在中央党校学习的县委书记周代惠立即电话指示，要紧急开展救援，全力救治伤员，深刻吸取事故教训，迅速开展安全生产大检查，确保人民群众生命财产安全。县政府立即启动应急预案，迅速成立了县长庞波任指挥长，常务副县长李宏秋任常务副指挥长，副县长杨松、县高新区管委会书记高世锦任副指挥长的事故应急救援指挥部。救援指挥部下设办公室以及现场处置组、医疗保障组、现场保卫组、善后处理组、宣传报道组等“一办五组”。迅速组织县安监局、食药工商质监局、公安局、高新区管委会、消防大队等部门以及涉事工厂约80人开展搜救工作，将伤者张松柏于上午8时送到常德市中心医院救治，并决定由伤亡人员家属户籍所在地乡镇党委书记作为第一责任人，组织专班负责安抚、疏导、稳控。事故发生单位科辉公司也先行支付死者丧葬费用和伤者救治费用，与伤亡人员家属达成赔偿等协议，安排专人对伤者陪护。善后处置及时到位。

事故发生后，省委、省政府以及省安委办领导高度重视，许达哲省长、陈向群常务副省长、陈飞副省长分别作出批示，要求全力做好伤员救治，妥处善后，迅速查明事故原因，依法严肃问责，采取有效措施，严防类似事故重复发生；省安委办主任、原省安监局局长李大剑批示要求原省质监局牵头组织事故调查，按“四不放过”原则进行问责追责。

事故发生后，原省安监局总工程师郑京杰、原省质监局总工程师李丁分别带领相关处室负责人以及相关专业技术人员赶赴事故现场，指导事故应急救援和善后处置工作，并于当晚通宵达旦地召开会议，听取情况汇报，研究善后处置，部署事故调查等工作。

事故发生后，常德市人民政府汤祚国副市长带领市直各相关部门的主要领导和相关人员，坐阵指挥应急救援和善后处置。

事故发生后，国家市场监管总局高度重视，指派2名同志亲临事故现场，进行事故调查专业指导。

四、事故损失情况

（一）人员伤亡情况

1、死亡人员情况。

（1）肖某某，男，46岁，湖南省桃源县人，家庭住址：桃源县热市镇茅草铺村，非该公司职工，临时借住。

（2）陈某某，男，81岁，湖南省常德市武陵区人，家庭住址：桃源县陬市镇湖南省科辉墙材有限公司一分厂围墙外。非科辉公司职工，当地居民户居民。

（3）王某某，女，67岁，湖南省桃源县人，家庭住址：桃源县青林乡白洋河村，非该公司职工，临时居住。

2、受伤人员情况。张某某，男，69岁，湖南省桃源县人，家庭住址：桃源县青林乡白洋河村，科辉公司清洁工，经救治已于2018年10月26日出院。

（二）设备损坏程度

1、蒸压釜损坏程度。蒸压釜出料端釜盖冲脱飞出，与钢结构厂房立柱碰撞后产生严重变形，已损坏。蒸压釜釜体与支座全部分离，蒸压釜进料端釜盖因碰撞内凹变形。

2、蒸压釜相连的蒸汽管道损坏程度。事故发生后，与事故蒸压釜相连的蒸汽管道全部被拉断而损坏。

（三）直接经济损失情况

初步估算，直接经济损失为：351.5万元。具体情况如下：

1、死亡人员丧葬费、抚恤费140万元。

2、伤者医疗费、护理费等4.5万元。

3、设备设施破坏损失费138万元。

4、厂房、民房等损失费57万元。

5、事故现场紧急救援费12万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2^#蒸压釜新加装的安全联锁装置执行器存在故障，安全销没有正常动作进入釜盖定位板的定位孔内，釜体法兰和釜盖法兰的啮合齿没有被锁住。操作人员在蒸压釜釜门关闭后没有检查安全联锁装置执行器安全销动作情况，在釜体法兰和釜盖法兰的啮合齿没有被锁住的情况下对蒸压釜输送蒸汽并升压，釜体法兰和釜盖法兰的啮合齿在升压和保压过程中，因蒸汽压力波动釜盖法兰的啮合齿逆时针转动脱离啮合部位，瞬间冲脱，釜盖飞出，高速喷出的蒸汽致使釜体反向飞出。

（二）间接原因

1、科辉公司落实企业安全主体责任不到位，特种设备安全责任不明晰，安全管理混乱。主要表现在：

（1）安全管理责任不明确。科辉公司总经理（实际控股人）疏于公司安全生产管理，没有明确公司每位领导和专职安全员的安全生产管理职责，特别是出现管生产的领导不管安全，管安全的领导不管生产，法定代表人和专职安全员不需要管安全的现象。公司特种设备安全管理负责人、安全管理机构和安全管理人员未明确。

（2）使用未经检验合格的蒸压釜。未按《特种设备安全法》的相关规定和《特种设备安全监察指令书》《特种设备检验意见书》的相关要求，在蒸压釜未取得检验合格结论的情况下，于8月下旬擅自将蒸压釜投入使用。

（3）安全教育培训不到位。忽视对特种设备安全管理人员和作业人员的安全教育与技能培训，安全管理人员对特种设备安全相关法律法规、安全技术规范不了解，操作人员对基本操作要领不掌握。

（4）安全管理制度不健全。没有建立健全特种设备岗位责任、隐患排查、应急救援等安全管理制度，蒸压釜操作规程缺乏针对性和操作性。蒸压釜在自带安全联锁装置失效的情况下，长期带病运行。新加装的安全联锁装置，没有经检验机构验收合格即投入使用。

（5）安排无证人员上岗作业。4名蒸压釜操作人员仅有1人持压力容器作业人员证，当班操作人员龙宏岗无证上岗，不具备蒸压釜操作资质。蒸压釜全天24小时运行，大部分时间由无证人员操作。

（6）员工劳动纪律涣散。员工离岗脱岗在公司已成习惯，事故发生时，两名蒸压釜操作人员均不在岗。

（7）未执行压力容器年度检查制度。蒸压釜、分汽缸等压力容器从未进行过年度检查。

2、安全联锁装置性能有缺陷。

安全联锁装置性能有缺陷。YKL-2型安全联锁装置的原理是利用电接点压力表感应蒸压釜内的压力后反馈电信号给执行器实现联锁功能，蒸压釜内先有压力才能锁住釜门，该原理不符合《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）“当快开门达到预定关闭部位，方能升压运行”的安全联锁装置控制功能要求；安全联锁装置执行器安全销没有正常动作进入定位孔的情况下，控制箱没有设计声光报警信号；YKL-2型安全联锁装置动作不可靠，科辉公司6台蒸压釜共12个执行器，使用不到半个月的时间即出现3个执行器存在动作故障。

3、蒸压釜定期检验及检验报告出具不及时。

蒸压釜定期检验有效期为2018年6月17日。5月下旬，科辉公司向常德分院申报了定期检验，并于6月15日与之签订了定期检验协议，常德分院至8月3日才实施定期检验；8月3日下达了检验意见通知书，要求9月3日整改到位，直至事故发生，常德分院仍未出具定期检验报告。

4、基层监管部门履行安全生产监管责任不到位。

桃源县食品药品工商质量监督管理局2018年4月3日对科辉公司一分厂进行的现场安全监督检查，没有认真按照《特种设备现场安全监督检查规则》的要求进行，未发现科辉公司存在的蒸压釜安全联锁装置损坏、压力容器未经年度检查、分汽缸未经使用登记、压力容器操作人员大部分无证上岗等问题。对发现的隐患与问题未书面下达特种设备安全监察指令责令并督促限期整改到位。2018年8月3日，该局特种设备股接到常德分院报告严重隐患的检验意见通知书后，迟至8月16日才由2名监察人员去现场下达禁止使用蒸压釜的《特种设备安全监察指令书》，但对蒸压釜未采取查封、扣押等措施，未按“一单四制”制度要求进行处置。责令整改期限到期（9月3日）后，未安排相关人员进行复查确认，致使对科辉公司使用未经检验合格的蒸压釜的严重违法行为未发现且未采取行政处罚等措施。湖南桃源高新区管理委员会安监站对科辉公司安全生产管理体制不规范、管理责任不落实等问题监管不到位，该站2018年4月17日发现科辉公司未对员工开展2018年安全教育培训后，未督促该公司制定安全生产教育培训等制度，只满足于见到培训计划和培训的个别见证材料，就复查认定整改合格。

5、蒸压釜焊接质量不符合技术标准要求。

蒸压釜固定支座垫板与釜体连接角焊缝采用断续焊，固定支座与垫板连接角焊缝采用断续焊，不符合JB/T 4712-1992《鞍式支座》第7.2条规定。这点虽与事故发生没有直接关系，但影响了事故发生后釜体冲出距离的增大和事故损害程度的扩大。

（三）主要原因与次要原因

综合以上情况分析，事故调查组认为：在安全联锁装置执行器存在故障的情况下，蒸压釜操作人员没有对安全联锁装置执行器安全销动作情况进行检查确认，没有及时发现和消除事故隐患，以及蒸压釜在未取得检验结论为合格的情况下，科辉公司一分厂擅自将其投入使用，是导致事故发生的主要原因。科辉公司落实企业安全主体责任不到位，安全联锁装置性能有缺陷，蒸压釜定期检验报告出具不及时，基层监管部门履行安全监管责任不到位等是导致事故发生的次要原因。蒸压釜固定支座焊接质量不符合技术标准要求，影响了事故发生后釜体冲出距离的增大和事故损害程度的扩大。

（四）事故性质

经调查认定，这是一起使用过程中发生的特种设备较大责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）建议依法追究刑事责任人员

1、谭建平，男，汉族，现年55岁，生于1963年4月29日，高中文化，湖南省常德市武陵区人，身份证号：4324011963********，科辉公司第一分厂蒸压釜岗位带班负责人。在蒸压釜新加装安全联锁装置执行器存在故障的情况下，未对安全联锁装置执行器安全销动作情况进行检查确认，没有拒绝蒸压釜未经检验合格即投入使用的违章指挥，擅自离岗、脱岗，对事故发生负有直接责任。建议由发证机关依据《特种设备安全法》第九十二条的规定，吊销其《特种设备作业人员证》（压力容器操作R1证，证号：4324011963********）。依据《特种设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察条例》第九十条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

2、黄智慧，男，汉族，现年52岁，生于1966年12月13日，高中文化，中共党员，湖南省桃源县人，身份证号：4324261966********。科辉公司第一副总经理，负责公司的全面工作，主管安全、环保和销售工作，安全生产第一责任人。公司安全生产主体责任落实不到位，安全责任不明晰，安全管理混乱，对事故发生负有重要责任。依据《特种设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察条例》第八十九条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、科辉公司，落实企业安全生产主体责任不到位，安全责任不明晰，安全管理混乱；使用未经检验合格的蒸压釜；安排无特种设备作业人员证的人员上岗作业；采购的联锁保护装置安装后未经检验机构检验确认合格即投入使用；未对特种设备安全管理人员和作业人员进行必要的安全教育和技能培训，导致发生特种设备较大事故。依据《特种设备安全法》第九十条的规定，建议对其处以45万元罚款。

2、启东公司，事故相关单位，制造的YKL-2型安全联锁装置性能有缺陷，对事故的发生负有重要责任。建议由河南省市场监督管理局依据《产品质量法》《安全生产法》实施处罚。

3、龙宏岗，男，汉族，现年44岁，生于1974年10月20日，高中文化，湖南省桃源县人，身份证号：4307251974********。科辉公司一分厂蒸压釜岗位责任人。在蒸压釜新加装安全联锁装置执行器存在故障的情况下，未对安全联锁装置执行器安全销动作情况进行检查确认，没有拒绝蒸压釜未经检验合格即投入使用的违章指挥，擅自离岗、脱岗，对事故发生负有直接责任。基于其未取得《特种设备作业人员证》，属于辅助操作人员，依据《安全生产法》第一百零四条、《劳动合同法》第三十九条的规定，建议由科辉公司解除其劳动合同，特种设备安全监督管理部门5年之内不受理其特种设备作业人员考试申请。

4、敖治平，男，汉族，现年51岁，生于1967年1月9日，湖南省桃源县人，身份证号：4324261967********，科辉公司总经理，实际控制人，湖南省十三届人大代表。未依法履行安全生产第一责任人的职责，公司安全生产主体责任落实不到位，安全责任不明晰，安全管理混乱。对事故发生负有重要责任。依据《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第三十五条、《特种设备安全法》第九十一条的规定，建议对其处以2017年年收入的40%罚款。依据《安全生产法》第九十一条以及《全国人民代表大会和地方各级人民代表大会选举法》《全国人民代表大会和地方各级人民代表大会代表法》的相关规定，建议罢免其湖南省十三届人大代表职务。

5、王同贵，男，汉族。现年44岁，生于1974年7月19日，硕士研究生文化，湖南省桃源县人，身份证号：4324261974********。科辉公司法定代表人，副总经理，第一分厂法定代表人。未依法履行安全生产第一责任人职责，公司安全生产主体责任落实不到位，安全责任不明晰，安全管理混乱。对事故发生负有重要责任。依据《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第三十五条、《特种设备安全法》第九十一条的规定，建议对其处以2017年年收入的40%罚款。

6、马江娣，女，汉族，现年53岁，生于1965年4月3日，大专文化，宁夏回族自治区银川市人，身份证号：6401031965********。科辉公司一分厂厂长。未依法履行特种设备安全管理职责，安排无特种设备作业人员证的人员操作蒸压釜，在蒸压釜未取得检验结论为合格的检验报告情况下，让蒸压釜投入使用，对事故发生负有重要责任。基于其事故发生时在休假，依据《特种设备安全法》第九十一条的规定，建议对其处以2017年年收入的40%罚款。

（三）建议给予政纪处理的人员

1、佟亮，桃源县食品药品工商质量监督管理局安委办主任、特种设备安全监察股副股长。2018年8月16日对科辉公司一分厂蒸压釜下达禁止使用的《特种设备安全监察指令书》后，未对蒸压釜采取查封、扣押等强制措施，也未提议对科辉公司的违法违规行为进行立案查处，对事故发生负有直接监管责任。依据《特种设备安全法》第九十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予政务降级处分。

2、胡迪，桃源县食品药品工商质量监督管理局特种设备安全监察股股长，负责全县特种设备安全监察和行政执法工作。对科辉公司特种设备安全监察工作不到位，对科辉公司存在的严重事故隐患未督促及时整改到位，也未采取查封、扣押和行政处罚等措施，对事故发生负有监管责任。依据《特种设备安全法》第九十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全生产监管总局令第11号）第八条的规定，建议给予政务记大过处分。

3、谢龙勇，桃源县食品药品工商质量监督管理局党组成员、副局长，分管特种设备安全监察和行政执法工作。对县局特种设备安全监察股履行特种设备安全监管职责不到位的行为负有直接领导责任。依据《特种设备安全法》第九十四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予政务记过处分。

4、徐煜东，桃源县高新区安监站站长，主持安监站全面工作。对科辉公司安全生产监管不到位，对科辉公司隐患整改确认把关不严格，对事故发生负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予政务警告处分。

5、张世好，常德分院承压室副主任，压力容器检验师，科辉公司一分厂蒸压釜检验项目负责人。蒸压釜检验意见通知书约定的整改时限到期后，未按规定及时出具蒸压釜定期检验报告，对事故发生负有一定责任。依据《特种设备安全法》《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予记过处分。

6、谢觐安，常德分院承压室主任。科辉公司5月下旬蒸压釜定期检验申报后，没有及时安排并实施定期检验；8月初实施蒸压釜定期检验后，没有督促检验人员及时出具检验报告，对事故发生负有一定领导责任。依据《特种设备安全法》《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源和社会保障部、监察部令第18号）的有关规定，建议给予警告处分。

（四）建议给予诫勉谈话和批评教育的人员

1、杨新明，桃源县高新区副主任，分管高新区安全生产工作。对高新区安监站履行安全生产监管职责不到位的行为负有领导责任。建议对其诫勉谈话。

2、吕晓东，常德分院总工程师，分管质量技术和业务监督等工作，是省特检院授权的常德分院质量负责人和技术负责人。对常德分院质量管理体系的日常运行控制不到位，对事故发生负有领导责任。建议对其诫勉谈话。

3、高世锦，桃源县高新区党工委书记，主持高新区全面工作。督促高新区管委会相关机构依法履行安全生产监管职责不到位，负有领导责任。建议进行批评教育，责令其向桃源县委、县人民政府作出深刻检查。

4、罗飞东，桃源县高新区管委会主任，主持管委会工作。督促高新区安监站依法履行安全监管职责不到位，负有领导责任。建议进行批评教育，责令其向桃源县人民政府作出深刻检查。

5、郑朝新，桃源县食品药品工商质量监督管理局党组书记、局长。督促局特种设备安全监察股依法履行特种设备安全监督管理职责不到位，负有领导责任。建议进行批评教育，责令其在民主生活会上作出深刻检查。

（五）其他相关单位处理意见

桃源县食品药品工商质量监督管理局未按“强执法防事故”专项行动要求对科辉公司的违法违规行为实施行政执法，对科辉公司下达的《特种设备安全监察指令书》未实行闭环处置。桃源县高新区管委会安监站对科辉公司未进行严格的安全生产监督管理。这两个单位对事故发生负有监管责任。桃源县人民政府，督促县相关部门履行特种设备和安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。常德分院实施蒸压釜定期检验和出具定期检验报告不及时，对事故发生负有一定责任。

1、责成桃源县食品药品工商质量监督管理、桃源县高新区管委会向桃源县人民政府作出深刻书面检查。

2、责成桃源县人民政府对辖区内快开门式压力容器进行安全专项整治。

3、责成桃源县人民政府向常德市人民政府作出深刻书面检查。

4、责成常德分院向省特种设备检验检测研究院作出深刻书面检查。

以上涉及追究刑事责任的处理建议，由桃源县公安局依法实施；涉及有关责任人员政纪处分的处理意见，分别由常德市纪委监委和省特种设备检验检测研究院，按照干部管理权限落实处分决定，并将处理结果报省纪委监委、省市场监管局备案；涉及对单位和个人罚款的行政处罚，由桃源县食品药品工商质量监督管理局依法实施，并将实施情况报送省市场监管局；吊销《特种设备作业人员证》由常德市市场监督管理局依法实施。

七、事故防范和整改措施建议

（一）特种设备使用单位严格落实安全主体责任，防患于未然。科辉公司要按照《安全生产法》《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《湖南省生产经营单位安全主体责任规定》《特种设备使用管理规则》《特种设备使用单位安全管理要求》等法律法规、安全技术规范及相关标准，明确特种设备安全管理负责人和安全管理机构，建立岗位责任、隐患排查、应急救援等安全管理制度，健全安全操作规程，加强对安全管理和作业人员的安全教育和技能培训，确保相关人员持证上岗，严肃劳动纪律，落实压力容器年度检查、运行巡查、安全附件与安全保护装置定期校验、检定等制度，不得使用未经检验或检验不合格的特种设备，加强特种设备隐患排查治理，全面落实安全主体责任，有效防范各类特种设备事故的发生。

（二）属地政府严格履行领导职责，健全长效机制。桃源县人民政府要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，对全县特种设备安全工作负总责，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的原则”，严格落实属地领导责任，指导和督促安监、市场监管等部门认真履行安全生产综合监管和行业部门监管责任，加强对特种设备使用环节的安全监管，大力排查治理特种设备事故隐患，坚决遏制和有效防范各类生产安全事故发生。

（三）相关部门严格落实安全监管责任，确保履职尽责。桃源县食品药品工商质量监督管理局、安全生产监督管理局以及高新区管委会要强化风险管控机制建设，加强对特种设备使用单位的安全监管，督促其全面履行安全主体责任。要按照“强执法防事故”专项行动和“零容忍、全覆盖、严执法、重实效”的工作要求，坚持问题导向、深化隐患排查，对非法违法、违规违章行为严惩，形成依法严格监管执法的高压态势。

（四）检验机构严格落实检验工作责任，做好技术支撑。常德分院要依据《特种设备安全法》和相关安全技术规范，及时、认真开展压力容器定期检验工作，客观、公正、及时地出具检验报告，并对检验结果负责，严格落实检验工作责任，做好特种设备安全监管的技术支撑。

（五）扎实开展安全生产事故警示教育。全省各级特种设备安全监督管理部门要以这起事故为典型，扎实开展警示教育，采取有效措施，督促切实落实特种设备各方安全责任，预防类似事故在我省再次发生。

桃源湖南省科辉墙材有限公司2018“10·13”蒸压釜釜盖冲脱较大事故调查组